Volltextveröffentlichungen (6)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de
• NRWE (Rechtsprechungsdatenbank NRW)

  Krankenversicherung

 
• Wolters Kluwer(Abodienst, Leitsatz/Tenor frei)

  Anspruch auf die Erstattung von Behandlungskosten; Umfang der vertragsärtzlichen Versorgung hinsichtlich einer Behandlung; Verfassungsmäßigkeit der Beschränkung der Leistung auf zugelassene Leistungserbringer

• medcontroller.de
• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Wird zitiert von ... (7)Neu Zitiert selbst (5)

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 28/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.01.2000 - L 5 KR 63/98

  Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V kommt nach beiden Alternativen nur in Betracht, wenn die selbstbeschaffte Leistung grundsätzlich ihrer Art nach zu den Leistungen zählt, die die Krankenkasse als Sachleistung zu erbringen hat (…vgl. BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S. 51f; SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 10f).

  Bei dieser Prüfung ist von dem therapeutischen Gesamtkonzept der angewandten Behandlung auszugehen und nicht auf deren einzelnen Elemente abzustellen (BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 11).

  Sie ist nicht Bestandteil des EBM-Ä und somit als neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V anzusehen (…vgl. BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S. 49f; SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 12f).

  Ein Versicherter, der sich eine vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen nicht empfohlene Behandlung auf eigene Rechnung beschafft, kann im Kostenerstattungsverfahren nicht einwenden, die Methode sei gleichwohl zweckmäßig und in seinem konkreten Fall wirksam gewesen (…BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S. 60; SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 20).

  Da § 135 Abs. 1 SGB V nach Art eines Verbotes mit Erlaubnisvorbehalt die Abrechnungsfähigkeit einer neuen Methode davon abhängig macht, daß der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen die in Frage stehende Methode geprüft und positiv beurteilt hat, ist es im vorliegenden Fall auch unerheblich, daß die Entscheidung des Bundesausschusses erst nach dem Behandlungsabschnitt vom 10. bis 20.02.1998 getroffen worden ist (vgl. BSG SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 21).

  Ob die Naturheilkunde neben den in § 34 Abs. 2 Satz 3 SGB V beispielhaft genannten Therapierichtungen als besondere Therapierichtung im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V anzusehen ist (…so ohne nähere Begründung der (frühere) 14a Senat des BSG (SozR 3-2500 § 2 Nr. 2 S. 8); offen gelassen vom 1. Senat des BSG (SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 28)), was angesichts des heterogenen Spektrums der sich zu den naturheilkundlichen Verfahren zählenden Behandlungsmethoden zweifelhaft erscheint (vgl. Schlenker BKK 1994, 284, 288; Zuck NZS 1999, 313, 314), kann dahinstehen.

  In der von ihm angezogenen Entscheidung (SozR 3-2500 § 135 Nr. 4) hat das BSG zwar ausgeführt, daß es hinsichtlich des Vorliegens einer besonderen Therapierichtung (auch) auf deren Akzeptanz durch weite Kreise der Ärzteschaft und der Bevölkerung ankomme.

• BSG, 16.09.1997 - 1 RK 32/95

  Krankenversicherung - Krankenkasse - Übernehme - Erstattung - Kosten - …

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.01.2000 - L 5 KR 63/98

  Sie ist nicht Bestandteil des EBM-Ä und somit als neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V anzusehen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S. 49f;… SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 12f).

  Ein Versicherter, der sich eine vom Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen nicht empfohlene Behandlung auf eigene Rechnung beschafft, kann im Kostenerstattungsverfahren nicht einwenden, die Methode sei gleichwohl zweckmäßig und in seinem konkreten Fall wirksam gewesen (BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S. 60;… SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 20).

  Eine darüber hinausgehende Inhaltskontrolle ist ihnen verwehrt (BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7 S. 60).

• BSG, 08.09.1993 - 14a RKa 7/92

  Kassenzahnärztliche Versorgung - Amalgam

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.01.2000 - L 5 KR 63/98

  Ob die Naturheilkunde neben den in § 34 Abs. 2 Satz 3 SGB V beispielhaft genannten Therapierichtungen als besondere Therapierichtung im Sinne des § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V anzusehen ist (so ohne nähere Begründung der (frühere) 14a Senat des BSG (SozR 3-2500 § 2 Nr. 2 S. 8);… offen gelassen vom 1. Senat des BSG (SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 28)), was angesichts des heterogenen Spektrums der sich zu den naturheilkundlichen Verfahren zählenden Behandlungsmethoden zweifelhaft erscheint (vgl. Schlenker BKK 1994, 284, 288; Zuck NZS 1999, 313, 314), kann dahinstehen.
• BSG, 15.04.1997 - 1 BK 31/96

  Erstattung der Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.01.2000 - L 5 KR 63/98

  Dabei kann dahinstehen, ob - wie die Klägerin meint - ein medizinischer Notfall im Sinne der 1. Alternative der Vorschrift vorgelegen hat oder ob das Eingreifen der 2. Alternative bereits daran scheitert, daß die streitigen Behandlungsabschnitte nach der eigenen Darstellung der Klägerin Teil einer Gesamtbehandlung waren, mit der sie bereits vor Beantragung der Leistung begonnen hatte, so daß es an der von § 13 Abs. 3 SGB V vorausgesetzten Kausalität zwischen der rechtswidrigen Ablehnung der Leistung und der Entstehung von Kosten fehlen könnte (vgl. dazu BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 15).
• BSG, 24.09.1996 - 1 RK 33/95

  Grenzen des Kostenerstattungsanspruchs bei selbst beschafften Leistungen

  Auszug aus LSG Nordrhein-Westfalen, 24.01.2000 - L 5 KR 63/98

  Ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V kommt nach beiden Alternativen nur in Betracht, wenn die selbstbeschaffte Leistung grundsätzlich ihrer Art nach zu den Leistungen zählt, die die Krankenkasse als Sachleistung zu erbringen hat (vgl. BSG SozR 3-2500 § 13 Nr. 11 S. 51f;… SozR 3-2500 § 135 Nr. 4 S. 10f).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 11.11.2009 - L 11 KA 101/06

  Vertragsarztangelegenheiten

  Eine alleinige "Binnenanerkennung" ist allerdings nicht ausreichend (so auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.01.2000 - L 5 KR 63/98 -).

  Dem Gesetzeswortlaut kann nicht entnommen werden, dass es nur auf eine Binnenanerkennung der streitigen Methode durch die Vertreter der jeweiligen Therapierichtung ankommt (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 24.01.2000 - L 5 KR 63/98 -).

  Dass dies möglich ist, belegen die vom 5. Senat des LSG Nordrhein-Westfalen im Urteil vom 24.01.2000 - L 5 KR 63/98 - in Bezug genommenen Ausführungen des GBA in jenem Verfahren:.

• LSG Nordrhein-Westfalen, 04.05.2001 - L 5 KR 25/01

  Krankenversicherung

  Bei den Richtlinien handelt es sich nach der neueren Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) um untergesetzliche Rechtsnormen, die auch für die Versicherten verbindlich festlegen, welche Leistungen Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind (BSGE 78, 70;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7;… SozR 3-2500 § 135 Nr. 4; ebenso Senat, Urteil vom 24.01.2000 - L 5 KR 63/98 - Urteil vom 14.03.2000 - L 5 KR 89/99 -).

  Soweit der Bundesausschuss über die Anerkennung des therapeutischen Nutzens nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der "jeweiligen" Therapierichtung zu entscheiden hat, bedeutet dies nicht, dass insoweit nur auf die "Binnenanerkennung" in der jeweiligen Therapierichtung abgestellt werden müsste (vgl. Senat, Urteil vom 24.01.2000 - L 5 KR 63/98 ).

• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.03.2001 - L 5 KR 137/00

  Krankenversicherung

  Dem hat sich der erkennende Senat bereits mehrfach angeschlossen (vgl. Urteil vom 24.01.2000 - L 5 KR 63/98 -).

  Infolgedessen hat das BSG für die hier streitigen Methoden der EAV und der BIT in seinem Nichtzulassungsbeschluss vom 29.09.1998 - B 1 KR 36/97 B - ausgeführt, dass der Vorbehalt des § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V auch für die Behandlungsmethoden der besonderen Therapierichtungen gilt und es deshalb offen bleiben kann, ob die streitigen Verfahren überhaupt einer "besonderen Therapierichtung" i.S.d. § 2 Abs. 1 Satz 2 SGB V zuzurechnen sind (vgl. auch Senatsurteil vom 24.01.2000 - L 5 KR 63/98 - zur Colon- Hydro-Therapie).

 
• LSG Nordrhein-Westfalen, 14.03.2000 - L 5 KR 99/98

  Krankenversicherung

  Bei den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V handelt es sich nach der neueren Rechtsprechung des BSG (grundlegend BSGE 78, 70;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7;… SozR 3-2500 § 135 Abs. 4), der der Senat folgt (zuletzt Senatsurteil vom 24.01.2000 - L 5 KR 63/98), um untergesetzliche Rechtsnormen, die auch für die Versicherten verbindlich festlegen, welche Leistungen Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 14.03.2000 - L 5 KR 89/99

  Krankenversicherung

  Bei den Richtlinien nach § 92 Abs. 1 SGB V handelt es sich nach der neueren Rechtsprechung des BSG (grundlegend BSGE 78, 70;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7;… SozR 3-2500 § 135 Abs. 4), der der Senat folgt (zuletzt Senatsurteil vom 24.01.2000 - L 5 KR 63/98), um untergesetzliche Rechtsnormen, die auch für die Versicherten verbindlich festlegen, welche Leistungen Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 29.08.2000 - L 5 KR 71/00

  Krankenversicherung

  Bei den Richtlinien handelt es sich nach der neueren Rechtsprechung des BSG (grundlegend BSGE 78, 70;… BSG SozR 3-2500 § 92 Nr. 7;… SozR 3-2500 § 135 Abs. 4), der der Senat folgt (siehe etwa Senatsurteil vom 24.01.2000 - L 5 KR 63/98; Urteil vom 14.03.2000 - L 5 KR 89/99), um untergesetzliche Rechtsnormen, die auch für die Versicherten verbindlich festlegen, welche Leistungen Bestand teil der vertragsärztlichen Versorgung sind.
• LSG Nordrhein-Westfalen, 06.06.2002 - L 16 KR 94/00

  Krankenversicherung

  Der 5. Senat des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen habe mit Urteil vom 24.01.2000 - L 5 KR 63/98 - die Kostenerstattung abgelehnt und die Revision zugelassen (das Revisionsverfahren wird bei dem Bundessozialgericht unter dem Az.: B 1 KR 16/00 R geführt).